Пиелонефрит история болезни


Детские истории болезни педиатрия : Вторичный хронический пиелонефрит неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева Истории болезни для студентов-медиков ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Дата поступления в стационар: 3. Национальность: русская Домашний адрес: Направлена участковым педиатром с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. Клинический диагноз: Основной: Вторичный хронический пиелонефрит неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточникарецидивирующее течение, активная стадия, ФПС. Сопутствующий: Пиелонефрит история болезни 2 ст. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Травм, инфекционных пиелонефрит история болезни во время беременности не было. Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост — 52 см. К груди приложена в первые 30 мин. Сосала активно, не срыгивала. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой пиелонефрит история болезни, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г. Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев. Прикормы вводились своевременно: первый — овощное пюре — в 6 мес. Фруктовое пюре — с 4,5 мес. Желток — с 6 мес. Мясной бульон, творог — с 7 мес. Пиелонефрит история болезни фарш — с 7,5 мес. Постная рыба — с 9 мес. С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. Физическое развитие на первом году жизни. Месячные прибавки ребенка на первом году жизни: Рост, см. С 2-х лет отмечается избыток массы тела. Развитие моторики: Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес. Сидит с 6 мес. Стоит с 8 мес. Ходить начала с 10 мес. Развитие психики: Начала улыбаться в 1 мес. Привита по возрасту: БЦЖ — в роддоме на 5-й день рубчик 5 мм. RW АКДС — 18. Побочный действий прививок не отмечалось. Последняя реакция Манту — 21. На учете у фтизиатра не состоит. Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось. ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом. Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов. Здоровье членов семьи: Семья из пиелонефрит история болезни человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра пиелонефрит история болезни лет, здорова. У пиелонефрит история болезни по отцовской линии МКБ. Проживают в благоустроенной квартире. Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Больна 2 года. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. По пиелонефрит история болезни экскреторной урографии — аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит. Настоящее обострение за 2 недели до поступления. Амбулаторно получала ксидифон, вит. Направлена в стационар с целью обследования и лечения. Жалобы при поступлении: не предъявляет. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание пиелонефрит история болезни, настроение спокойное, реакция на пиелонефрит история болезни адекватная, ориентирована в пространстве и времени. Кожа и видимые слизистые. При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей пиелонефрит история болезни. Лимфоузлы визуально не увеличены. При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно. При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная. При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы — 20 молочных. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый. Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено. Система дыхания Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через пиелонефрит история болезни не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Пиелонефрит история болезни проекции придаточных пазух болезненности нет. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Зев, миндалины без катаральных явлений. Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Перкуссия: Перкуторно в симметричных пиелонефрит история болезни грудной клетки определяется ясный легочный звук. Нижние границы легких: топографическая линия справа слева среднеключичная 6 ребро ——— средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро лопаточная 10 ребро 10 ребро паравертебральная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка Аускультация: В легких дыхание везикулярное. Сердечно-сосудистая система Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. На груди и животе венозный рисунок отсутствует. Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая Кнутри от парастернальной линии левая На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии пиелонефрит история болезни 2-е межреберье Поперечник относительной тупости сердца 9 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. Аускультация: Тоны пиелонефрит история болезни ясные, звучные, соотношение 1 и пиелонефрит история болезни тонов не нарушено. Система пищеварения Аппетит хороший, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Стул пиелонефрит история болезни раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Осмотр: Слизистая полости рта розового цвета, влажная, блестящая, высыпания изъязвления отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Миндалины без признаков катаральных явлений, выстоят из-за небных дужек. Живот овальной формы, симметричен, в объеме не увеличен. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, пиелонефрит история болезни выпячиваний не отмечается. Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет. Область правого подреберья не изменена. Печень, желчный пузырь не пальпируется. Перкуторные размеры печени по Курлову: 8х6х5 см. Аускультация живота: выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Область левого подреберья не изменена. Мочеполовая система Поясничная область не изменена. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Моча визуально не изменена. Наружные половые органы сформированы правильно. Вторичные половые признаки отсутствуют. Нервная система Психическое развитие соответствует возрасту. Речь связная, словарный запас соответствует возрасту. Настроение ровное, эмоции адекватные. Сознание ясное, восприятие не нарушено. Головных болей, головокружений, обмороков не отмечалось. Менингеальных симптомов не выявлено. Выпадений болевой, тактильной, пиелонефрит история болезни чувствительности, нарушений координации движений не наблюдается. Зрение и слух без патологии. Оценка физического развития параметр Центили коридор Рост 112,5 см. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной: Вторичный хронический пиелонефрит, активная фаза. Сопутствующий: Ожирение 2 ст. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови. Исследование кала на пиелонефрит история болезни. УЗИ почек и мочевого пузыря. Пиелонефрит история болезни посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Анализ мочи по Нечипоренко с определением морфологии лейкоцитов. Анализ мочи по Зимницкому. Общий белок, креатинин и мочевина крови, клиренс по эндогенному креатинину. Консультация гинеколога, окулиста, ЛОР, стоматолога, эндокринолога. Пиелонефрит история болезни ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 4. Общий анализ мочи от 4. Соскоб на энтеробиоз от 4. Кал пиелонефрит история болезни гельминты от 4. УЗИ почек от 4. Асимметрия размеров лоханок: расширение лоханки левой почки, раздробленность ЦЭК слева. Анализ мочи по Нечипоренко от 10. Анализ мочи по Зимницкому от 5. Дневной диурез — 530,0 мл. Ночной пиелонефрит история болезни — 150,0 мл. Общий диурез — 680,0 мл Заключение: Выделительная функция почек сохранена количество выделенной жидкости более 75% от выпитой. Концентрационная функция почек сохранена Суточные колебания удельного веса мочи не менее 10. Ритм мочеиспусканий пиелонефрит история болезни 5. Время Кол-во мочи, мл. Биохимический анализ крови от 4. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз: Основной: Вторичный хронический пиелонефрит неполное удвоение чашечно-лоханочной системы пиелонефрит история болезни, аномалия отхождения левого мочеточникарецидивирующее течение, активная стадия, ФПС. Сопутствующий: Ожирение 2 ст. Обоснование: «Вторичный» пиелонефрит — так как имеются структурные аномалии мочевой системы результат дисэмбриогенезаспособствующие нарушению уродинамики неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника. «Хронический» пиелонефрит — так как продолжительность заболевания более 6 мес. «Рецидивирующее течение» пиелонефрит история болезни так как периоды обострения с выраженной интоксикацией и мочевым синдромом чередуются с периодами полной клинико-лабораторной ремиссии данное обострение является третьим. Сопутствующий диагноз «Ожирение 2 ст. » поставлен на основании данных объективного исследования подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно пиелонефрит история болезни данных антропометрии избыток массы тела ок. Частота дыхания — 22 в мин. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул оформленный, без особенностей. Частота дыхания — 24 в мин. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение пиелонефрит история болезни на верхушке и основании сердца правильное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пиелонефрит история болезни отрицательный пиелонефрит история болезни обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул оформленный, без пиелонефрит история болезни. Cyprofloxacini — 0,25 Dtd. Частота дыхания — 24 в мин. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка пиелонефрит история болезни беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих пиелонефрит история болезни. Мочеиспускание свободное, безболезненное, пиелонефрит история болезни учащено. Стул оформленный, без особенностей. Частота дыхания — 24 в мин. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке пиелонефрит история болезни основании сердца правильное. В легких везикулярное пиелонефрит история болезни, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул оформленный, без особенностей. Частота дыхания — 22 в пиелонефрит история болезни. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул оформленный, без пиелонефрит история болезни. Частота дыхания — 24 в мин. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и пиелонефрит история болезни сердца правильное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, пиелонефрит история болезни учащено. Стул оформленный, без особенностей. Частота дыхания — 22 в мин. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. В пиелонефрит история болезни везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации пиелонефрит история болезни, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул оформленный, без особенностей. Частота дыхания — 24 в мин. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул оформленный, без особенностей. ЭПИКРИЗ Орлова Наталья Сергеевна, 4 года, поступила в клинику через 2 недели после обострения. Направлена участковым педиатром с диагнозом: Хронический пиелонефрит, обострение. Клинический диагноз: Основной: Вторичный хронический пиелонефрит неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения пиелонефрит история болезни мочеточникарецидивирующее течение, активная стадия, ФПС. Сопутствующий: Ожирение 2 ст. Заболевание проявлялось симптомами интоксикации субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ и мочевым синдромом лейкоцитурия, небольшая протеинурия. На фоне терапии состояние стабильное, удовлетворительное, не наблюдается симптомов интоксикации. Продолжить непрерывную антибиотикотерапию в течение 1,5 мес. Проводить контрольные анализы мочи на фоне интеркуррентных заболеваний. На данном сайте собраны истории болезни, большинство из которых созданы и проверены в Смоленской государственной медицинской академии СГМА. Вы можете бесплатно скачать все истории болезней. Пока что историй болезни немного, но постепенно база пополняется новыми работами и мы надеемся на вашу помощь!

комментарий:

комментарий
 

Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2.